Шість місяців медреформи. У багатьох лікарів зарплати менші, ніж вони очікували

«Кожен третій українець вже має свого лікаря!» — звітують у Міністерстві охорони здоров’я України після піврічної кампанії з реформування медицини. 12 мільйонів пацієнтів, що підписали декларації, та мільйони гривень виплат медзакладам мали б озолотити лікарів, а направду — дати гідну зарплату за понаднормову роботу. Проте на обіцяні 16 тисяч гривень більшість медиків первинки все ще чекає. Чекає й вірить, що реформа спрацює.

Декларацію, будь ласка

Електронні записи, декларації, зміни у фінансуванні, доступні ліки чи нові обов’язки медиків. Про всі останні зміни в сфері охорони здоров’я можна почути, просто зайшовши в будь яку поліклініку.

Йду до Центру первинної медико-санітарної допомоги №1 Оболонського району.

На кожному вході до амбулаторій та поліклінік наклеєна наліпка «Тут можна обрати свого лікаря». Всередині — дошки з фотографіями лікарів, з якими можна укласти угоду.

Декларацію з лікарем можна підписати легко, й українці це роблять залюбки

«А ви зробили електронний запис до лікаря?», — вкотре питає у жінки поважного віку медсестра на реєстратурі. — «Щоб потрапити до терапевта, мусите зараз записатися. Я допоможу. Дивіться, тут на завтра на четверту є. Підійде?»

У бабусі не виникає запитань, що таке «електронний запис»: реєструватися завчасно на прийом до лікаря та знати точний час, коли треба прийти, уже для неї звично. Медсестра відкриває особисту сторінку пацієнтки в інтернеті та вводить її прізвище. Усе. Завтра о четвертій години жінка має прийти у сьомий кабінет. Офіційно вона матиме 15 хвилин, щоб вирішити усі свої питання з лікарем. Далі — час наступного хворого.

Оформити декларацію зі своїм лікарем так само просто для пацієнтів, як і записатися на прийом через інтернет. Електронна медична система «HELSI.me» дозволяє знайти усіх лікарів та медзаклади, які вже підписали договір із Національною службою здоров’я України. Пацієнт там може створити «особистий кабінет» та обрати поліклініку чи амбулаторію, яка йому найбільш зручна. Там само — обрати собі лікаря, з яким захоче укласти договір. Прив’язки до місця проживання, прописки, дільниці — немає.

«А ви вже були у цієї лікарки? Як вам вона?» — питають одна одну жінки, поки очікують свого прийому біля одного з кабінетів.

«Я прийшла до неї минулого місяця, — починає розповідь одна з пацієнток. — Моя дільнична у той час мала операцію на коліні, і її довго не було. Нас перенаправляли до інших лікарів, і я потрапила до Анастасії Олегівни. То вже у неї й залишилася».

До старту реформи першої ланки медицини кожен з пацієнтів був прив’язаний до свого дільничного лікаря. Перейти від нього до іншого спеціаліста пацієнти не могли. Якщо стосунки між людьми не складалися, то доводилося терпіти. З квітня 2018 року це змінилося.

«Моя дільнична десь мого віку, — продовжує пацієнтка. — Вона зла була. Я їй кажу: у мене мігрень часто, болять ноги. А вона у відповідь: а що ви хотіли у вашому віці? І так на будь-яку скаргу. А сама навіть не дивилася моєї картки! Звідки їй було знати, скільки мені років? Інша справа – Анастасія Олегівна. Вислухає, все розкаже та випише ліки. Дівчина молода, а знає так багато».

Бабуся розповідає про молоду лікарку Анастасію Михайловську, вона працює в лікарні не так давно. До центру прийшла після університету інтерном, і лише рік тому почала самостійну практику.

«Наразі в мене вже є понад 500 декларацій, — розповідає Анастасія після всіх прийомів хворих. — З них половина декларацій — це літні люди, а інша частина — дорослі 18-40 років. Я не набираю дітей, бо не маю досвіду роботи з ними. Лише іноді з’являються наполегливі батьки, які все одно вмовляють взяти їхню дитину на лікування. Тому зараз маю ще вісім підлітків».

Ще до старту кампанії з підписом декларацій у квітні 2018-го, лікарка стежила за всіма новинами від міністерства, розбиралася в особливостях нововведень, пояснювала переваги пацієнтам та активно поширювала нові ідеї серед своїх друзів та колег.

Терапевт Анастасія Михайловська залишилася працювати після інтернатури. Пацієнти її люблять

«Люди почали приходити до мене ще до початку реформи, — згадує Анастасія. — Ми могли підписувати декларації з квітня, а деякі пацієнти принесли мені свої данні ще в березні. Переймалися, щоб, не дай Боже, їм потім місця не вистачило».

Коли кампанія з підпису декларацій тільки почалася, в перші місяці до лікарки потягнулися сотні людей. Михайловська каже, два місяці потому ажіотаж пішов на спад: разом із літнім теплом у її пацієнтів почалися дачі та городи. Проте й зараз у середньому за день до неї приходить 5-10 людей, щоб укласти угоду.

«Декларації — це дуже правильне рішення. Пацієнти мають право вибирати, до якого лікаря вони хочуть ходити. Якщо з якоїсь причини комусь не подобається їхній дільничний, то чому він не може змінити його? Або якщо він прописаний у Львівській області, а живе тут? Дуже подобається всім електронний запис — це зручно навіть для пенсіонерів. Проте, якщо до серпня я була абсолютно позитивна налаштована до реформи, то тепер є сумніви».

Налаштована позитивно лікарка була тому, що очікувала головного — суттєвого підвищення зарплати. Щоб більще уваги приділяти "державним пацієнтам", Михайловська звільнилася з додаткової роботи, старанно набирала декларації та чекала, скільки ж надійде коштів.

Повідомлення з банку на початку серпня її неприємно вразило. «Якщо раніше я отримувала близько семи тисяч, то в серпні – вдвічі менше. Говорила зі своїм колишнім одногрупником зі Святошинського району: там така сама ситуація з зарплатами. Можливо, різниця у сто гривень, — каже Анастасія. – Нам до кінця року обіцяли заплатити ставку та додати гроші за декларації. Можливо, я й не добрала зараз усю тисячу потрібних пацієнтів, проте мали ж хоч якісь додаткові кошти за набраних дати!»

Про те, що з липня отримали лише «голу ставку», анонімно говорять також інші працівники центру. Одна з медсестер, яка працює в поліклініці вже багато років і зазвичай мала надбавки за стаж та кваліфікацію, показує зарплатну виписку від бухгалтера. Сума не набагато перевищує чотири тисячі гривень. Деяким лікарям, каже, надійшло те саме.

За розрахунками Міністерства охорони здоров’я, медзаклади з першого липня почали отримувати кошти від Національної служби здоров’я України за кожну підписану декларацію.

Постановою Кабміну у квітні 2018-го чиновники закріпили базовий тариф за обслуговування пацієнта до кінця року — 370 гривень за людину в рік.

Окремо вони прописали корегувальні коефіцієнти для людей різного віку. Так, ті категорії населення, що відвідують лікаря частіше через хвороби, мали б обходитися державі дорожче. Наприклад, сума для дитини до чотирьох років розраховується з коефіцієнтом 4 – 1480 (370х4) гривень на рік. Для людей, старших за 65 років, коефіцієнт становить 2 – 740 гривень.

МОЗ підрахувало також оптимальну кількість декларацій на одного лікаря. Для терапевта (обслуговує дорослих) це максимум 2000 пацієнтів, сімейного лікаря (обслуговує дорослих і дітей)– 1800, педіатр (обслуговує дітей) – 900.

Так, за базовим тарифом медзаклад на роботу терапевта мав би отримати від НСЗУ — 740 тисяч гривень на рік. З цієї суми вираховують податки, комунальні, зарплату медсестри та деякі інші витрати, які передбачені керівництвом.

За пацієнтів, які ще не підписали угоди зі своїми лікарями, проте все одно користуються послугами медиків первинної ланки, держава платить 240 гривень за кожного в рік. Коефіцієнти для цього населення не діють.

«Зараз вже другий місяць мені платять «голу ставку» за дільницю, яку я веду. Грошей з набраних декларацій я не бачу, — розповідає Михайловська. — Це при тому, що я два місці працювала за лікарів, які були у відпустці або на лікарняному. Я б хотіла дізнатися: це норма чи ні – мати цю зарплату? Це так адміністрація наша розпорядилася грошима, чи дійсно так працюють формули?»

Хто отримав 16 тисяч?

Для запуску реформи першої ланки медицини МОЗ найперше створив Національну службу здоров’я України (НСЗУ). Саме НСЗУ тепер координує фінанси з бюджету країни, які надалі розподіляються між медичними закладами згідно з деклараціями.

Щоб працювати з НСЗУ, поліклінікам та амбулаторіям потрібно підписати відповідний договір до кінця 2018 року. Для цього вони мають автономізуватися та відкрити власні рахунки. Для медзакладів МОЗ оголошувало вже дві хвилі прийому заявок на співпрацю. Під час першої працювати з НСЗУ почав 161 медзаклад, під час другої – 462. Усього зараз в системі зареєструвалися 623 установи. Ще декілька сотень готуються підписати угоду.

Другого жовтня міністерство охорони здоров’я прозвітувало, що за третій квартал 2018-го року Національна служба здоров’я виплатила 161 медзакладу понад 800 мільйонів гривень. Найбільше отримали 30 медичних закладів Києва – 288,8 мільйона.

Один із лідерів за сумою виплат — Центр первинної медико-санітарної допомоги №1 Оболонського району, лікарем якого працює Анастасія Михайловська. У липні центр очолив рейтинг закладів за обсягом фінансування від НСЗУ, отримавши понад 6 мільйонів гривень.

«Кому? Нам найбільше грошей виділили? – дивується заступник директора з медичної частини центру-рекордсмена Тетяна Кравець. – Ви ж маєте розуміти, що ці показники дуже відносні. Можливо, ми й отримали найбільше грошей, проте це через кількість пацієнтів та лікарів. Відповідно до договору з НСЗУ, в нас визначено понад 230 тисяч осіб на обслуговуванні. По всій країні немає такого закладу, бо ми як маленьке місто».

Лікарів у центрі працює 135. Про низьку зарплату в їхнього персоналу Тетяна Кравець вперше чує. За її словами, педіатри та терапевти відчули різницю в оплаті в кращий бік.

«У нас немає тих, хто б отримав мінімум, — каже Тетяна Кравець. — Це індивідуальний підхід до кожного. Треба дивитися, чи була людина у відпустці, чи це був перший місяць роботи після інтернатури. Станом на перше серпня зарплата ще враховувала ставки, дільничність, вислугу років. За декларації тут йде оплата за попередній місяць – липень. Після того, як ми уклали договір з НСЗУ, в нас ніякого іншого фінансування немає. Тут навіть лікар без жодної декларації все одно отримає гарантовану заробітну плату.

Тетяна Кравець пояснює, що з тих грошей, які заклад отримує від НСЗУ, закуповуються медикаменти, медичне обладнання, проводиться ремонт у приміщеннях, а також вираховується зарплата іншого медичного персоналу. Саме керівний склад вирішує, скільки з загальної суми заплатити зарплати лікарю, а скільки — витратити на першочергові потреби закладу.

«У нас є лікарі, які й по 13-16 тисяч вже отримали, — зазначає заступниця директора центру. — Зазвичай це наші педіатри, бо вони і є рекордсменами з кількості набраних декларацій. Ще немає тих, хто дійшов до максимуму, проте ми щодня чекаємо, коли з’явиться така людина».

Цілодобово на зв'язку

Щоб поговорити з педіатрами центру, достатньо спуститися на кілька поверхів нижче адміністрації центру в поліклініці на вулиці Північній. Тут зранку за електронним записом приймає лікарка Світлана Яценко.

«Доброго дня!» — вітається педіатр і одразу перепрошує: дзвонить мама одного з її пацієнтів.

«Так, у вас температура? Після прийому я зайду до вас. Орієнтуйтеся, що я буду по 12-тій», — відповідає Світлана Яценко на дзвінок та додає, коли вже договорила: треба перейти у режим літака в телефоні, бо інакше не поговоримо.

На початку вересня лікарка вже має з шістсот декларацій, які вона уклала з маленькими пацієнтами. Каже, що перейшла працювати в нову лікарню з березня, а тому має багато батьків із дітьми з Подільського району, де мала роботу раніше.

«Велика частина моїх пацієнтів живе по всьому Києву, і фішка реформи полягає ще й в тому, що ти — лікар на зв’язку, — ділиться Яценко. — Ти з ними 24 години на добу. Це велика відповідальність, насправді, знати, як багато людей тобі довіряє».

Світлана Яценко розповідає, що особисто її зарплата поки що не сильно піднялася з введенням декларацій, додалося десь 50%.

«Можливо, я не відчула, що зарплата збільшилася, бо я була у відпустці й ще не отримала цих великих коштів? — розмірковує Світлана. – Сподіваюся, що далі зміни будуть ефективніші. Я зараз спілкуюся із колегами по всьому Києву, й десь заробіток змінився гарно. Прямо – дуже гарно. А десь все значно скромніше. Мені раніше нараховували трохи більше, ніж чотири тисячі, а зараз вже – понад сім. Хоч це не ті кошти, які мали б платити за таке велике навантаження».

Стурбовані батьки дзвонять та пишуть лікарці постійно. Яценко зітхає: режим літака рятує її максимум на шість годин. Зазвичай матусі звертаються до педіатра з будь-яких питань. Світлана згадує, що за два тижні її відпустки батьки подзвонили їй близько ста разів. І лише 20% з них мали справді нагальні питання: вдавився, синіє, вкусила бджола. Інші дзвонили, щоб порадитися відносно довідок чи направлень до інших лікарів вужчого профілю.

«Іноді важко. Але коли ти бачиш цю маленьку лялю, й тобі вдається їй допомогти, то відчуваєш великий сенс у своїй роботі, — говорить Яценко. – Ти з мамою дитини переживаєш усю цю температуру, й не завжди можеш гарантувати, як піде хвороба. А ще є різні матусі, бо одна може недооцінити проблему й потім стикнутися з наслідками, а хтось — переоцінити. Тут не можна жартувати з цим».

Педіатр Світлана Яценко на звязку цілодобово. У серпні отримала зарплати 7 тисяч гривень

Зарплати лікарки у державній установі Світлані замало. Саме тому на вихідних вона йде працювати ще й в приватний сектор. Педіатр мріє: одного дня вона зможе жити виключно на плату з поліклініки та зможе знайти баланс між роботою та відпочинком.

«Позитивні зміни з реформою є однозначно, — розмірковує лікарка. – Треба витратити дуже багато сил, щоб пояснити людям, що їх не збираються умертвити чи побити, бо вони не вірять у ці зміни і є велика агітація проти реформи. А зміни дуже потрібні! Ніде у світі лікар не їздить на виклик додому, якщо в дитини просто нежить. Або ж мамі здалося, що її син хворий, бо не з’їв три котлетки. І це не смішно, бо це наші реалії».

Позитивний Бахмут

Чому в лікарів медичного центру №1 Оболонського району могли виникнути проблеми з зарплатами, у НСЗУ точної відповіді дати не можуть. Гроші від них були направлені, а далі — ініціатива керівників закладу.

У своїх звітах МОЗ не раз підкреслював, що команда очікувала побачити лідерів з роботи з НСЗУ у великих містах, проте насправді найбільш ініціативними стали медзаклади в регіонах та територіальних громадах.

Серед них — Центр первинної медико-санітарної допомоги у Бахмуті, який знаходиться за 15 кілометрів до зони відмежування Донецької області. Заклад має сім амбулаторій та обслуговує 84 тисячі людей. Його керівництво поставило собі за мету якомога скоріше налагодити роботу з деклараціями: для цього потрібно було пройти процес автономізації.

«Ми планували потрапити в першу хвилю для співпраці з НСЗУ, але виявилося, що автономізація зайняла більше часу, — розповідає головна лікарка Світлана Шабаліна. — І ми, і місцева влада не розуміли, як потрібно правильно змінювати форму управління закладом. Ми довго збирали усі документи, а тому змогли підписати договір уже в другу хвилю».

Автономія для центру — це, перш за все, зміна форми фінансування. Відколи Бахмутівський центр відкрив власні рахунки, НСЗУ виплатила гроші за кожну з понад 35 тисяч декларацій. У Нацслужбі здоров’я звітують, що тепер заклад має отримувати вдвічі більше грошей, ніж було за субвенцією.

«Ми з лікарями говорили про реформу близько двох років, — розповідає Шабаліна. – Дуже чекали того часу, коли надійдуть перші гроші. Уже тоді домовилися, що перші виплати ми витратимо на розвиток підприємства – покращимо свій сервіс, зробимо ремонт в амбулаторіях, щоб ми могли забезпечити пацієнтам комфортні умови. А потім вже — підвищимо зарплати».

У Центрі первинної медико-санітарної допомоги в Бахмуті зараз працює 38 лікарів, більшість з яких – пенсіонери. Для кількості населення, яке обслуговує поліклініка, не вистачає ще зо двадцять спеціалістів. Саме тому керівництво закладу домовилося із НСЗУ, що окремим лікарям, на яких є попит серед пацієнтів, можна збільшити максимальну кількість можливих декларацій на 50%.

«Ми описали своє становищу, скільки у нас лікарів, яке населення проживає на нашій території, які є темпи укладання декларацій, скільки населення прибуло з інших регіонів, — каже головна лікарка. — НСЗУ пішла нам назустріч і дозволила тимчасово окремим спеціалістам набирати не 1800 декларацій, а 2700. Це дасть змогу лікарям отримати зарплату до 25 тисяч гривень».

Головна проблема, на яку вказує Світлана Шабаліна, це відсутність молодих лікарів. Через низьку зарплату молодь не хоче залишатися у містечку Донецької області. Разом зі зміною фінансування в центрі сподіваються, що до них прийдуть працювати нові люди. Наприклад, після інтернатури залишаться двоє стажерів. За новими підрахунками, середня зарплата лікаря центру мала б бути не нижчою за 10 тисяч гривень.

У розумінні керівництва закладу, реформа також зобов’язує медиків поставитися до пацієнтів, як до своїх клієнтів. Найперше, це означає турботливе ставлення до людей, кваліфіковану та вчасну допомогу.

«Аспект реформи, який не потребує грошей, — це мистецтво спілкуватися з пацієнтом, — зазначає головлікар. – Раніше вважалося, що лікар завжди правий, а пацієнт — ні, бо нічого не знає. Медик матиме рацію відносно лікування тільки тоді, коли він знає сучасні протоколи, розуміє психологію та знає, як найкращим чином розв’язати проблему хворого. Лікарям старшого віку це важко пояснити. Зараз ми маємо так працювати, щоб пацієнти самі хотіли до нас приходити та зверталися за порадами, навіть коли не хворіють».

Американський стандарт

До реформи первинної медичної допомоги з квітня по нинішній час приєдналося вже 47 приватних медичних закладів, з-поміж них і приватні клініки. Так, на початку осені договір із Національною службою здоров’я України уклала Медична мережа Doctor Sam, яку понад три роки тому заснував у Києві американський медичний менеджер Сем Аганов.

«Я приїхав в Україну, аби очолити тут одну клініку, інвестором якої виступив американський фонд, — розповідає Сем. — Зазвичай, іноземні інвестори призначають своїх топ-менеджерів для корпоративного управління такими проектами. План був таким: я виводжу за пару років клініку на певний рівень, фонд забирає інвестицію, і я повертаюсь у Штати. З першою частиною плану все успішно вдалося, а ось друга — та, за якою я мав їхати додому, — дещо змінилася».

Нині генеральний директор Медичної мережі Doctor Sam, Сем розповідає, що за час роботи в Україні мав нагоду добре ознайомитися з українською медициною у державному та приватному секторі. А коли усвідомив розрив між світовою та українською практикою в системі охорони здоров’я, то вирішив, що повертатися у Америку ще рано. Спочатку задумав реалізувати проект: заснувати в Україні мережу лікарень за американськими стандартами.

І почав з трьох клінік у Києві, щоб поступово встановити високі стандарти надання медичних послуг і завоювати довіру пацієнтів.

«На початку чимало аспектів роботи мене дивували, проте найбільше й досі дивують українські пацієнти, — ділиться Сем. — Вони, без жартів, надзвичайно інформовані. Якщо в Америці один з десяти людей знає, хто такий гематолог, то я вже здивуюся. А тут був такий випадок: дзвонить жінка у кол-центр і просить записати її до гематолога. На питання, чи її направив лікар, відповідає: «Чому лікар? Я сама так вирішила». У Штатах так не буває».

Українських пацієнтів Сем Аганов може порівняти з американськими з власного досвіду: понад десять років він працював у великих госпіталях, де щодня надавали медичну допомогу чималій кількості людей.

«Така медична освіченість, вірніше, поінформованість українців — не так уже й добре, як може здаватися спершу, — пояснює Сем. — Це означає, що у людей низька довіра до лікаря, а тому вони мають самі багато знати, щоб перевіряти, чи правильно призначили аналізи, чи потрібні медикаменти прописали. Я готовий закластися, що пацієнт тут, перш ніж купити ліки, обов’язково перечитає інструкцію й відгуки в Інтернеті та перепитає у всіх родичів. Такий підхід може мати негативні наслідки».

Рішення долучитися до реформи первинної медичної допомоги та укласти договір з НСЗУ Сем Аганов приймав після обговорення з командою. Зважували всі ризики та намагалися розібратися, у чому ж саме полягатиме співпраця з НСЗУ для Медичної мережі Doctor Sam, яка її мета та призначення.

«Складність реформи в тому, що про неї багато говорять, проте чітко зрозуміти, що саме вона собою представляє — непросто, — каже Сем. — Мені важко зрозуміти математику за тими цифрами, які озвучуються. На ринку мало не щодня відкриваються десятки нових приватних клінік, проте, як багато з них взяли участь у реформі? Це ж менше, ніж 1% від усієї кількості».

На думку засновника Медичної мережі Doctor Sam, реформа пов’язана з двома проблемними питаннями.

Перше — економічне. Аганов обережно запитує: якщо у США на одного пацієнта на рік витрачається 10 тисяч доларів, то чи можна очікувати тої самої якості сервісу за трохи більше ніж 0.1% від цієї суми – 370 гривень на людину, що нині закладено реформою?

Друге питання, що викликає сумніви Сема Аганова: чи готовий буде український пацієнт надалі оплачувати послуги вузьких спеціалістів? Чи хворий просто вирішить достатнім для себе задовольнитися безкоштовною консультацією сімейного лікаря первинної ланки?

«Просто зайдіть у аптеку – і ви побачите, хто насправді сімейний лікар, — говорить Сем. — Це фармацевти! До них приходять з усіма скаргами — і починається: у мене болить тут, свербить тут, порадьте щось. Ті просять показати, де саме болить, питають, як довго свербить, — і ось вам ліки. Що це? По суті — відбулася повноцінна консультація. Єдине, хто перед вами: лікар чи фармацевт? І таким людям ми кажемо, що спочатку вони підуть на безкоштовну консультацію, а далі — мають платити».

Для того, щоб краще зрозуміти реформу первинної медицини та на практиці ознайомитися з її результатами й, можливо, недоліками, і мати змогу скласти для себе об’єктивну оцінку, а за необхідності — навести обґрунтовану критику, Сем Аганов ініціював укладання угоди з НСЗУ.

Каже, готовий зі своєю командою долучатися до будь-яких прогресивних ідей у країні, покликаних покращити рівень надання медичних послуг та системи охорони здоров’я загалом.

Який результат?

На початку жовтня Міністерство охорони здоров’я звітує про 12 мільйонів українців, які вже підписали декларації з лікарями у 623 медзакладах.

«Третю хвилю» з підписання угод про співпрацю з медзакладами НСЗУ хоче оголосити на кінець осені. Усі медичні установи мають на це час лише до кінця 2018-го року. З 2019-го їхнє фінансування буде йти виключно за оплату послуг від Нацслужби здоров’я згідно з тарифами. МОЗ планує, що слідом за первинною ланкою медицини, до реформи долучиться медицина вторинного та третинного рівня.

У перші дні жовтня працівників Центру первинної медико-санітарної допомоги №1 Оболонського району зібрали на нараду. Незадоволених низькими зарплатами працівників керівництво спробували заспокоїти: все добре, відтепер буде покращення.

«Нам пояснили, що з вересня нам вже нараховують зарплату за формулою, — каже лікарка Анастасія Михайловська. — Не розумію, чого вони це раніше не зробили. Проте обіцяли, що буде краще. Просто не було грошей виплатити за декларації. Кажуть: ви набирайте більше угод із пацієнтами, а там буде видно. Цього місяця ситуація з зарплатами вже краща, мені заплатили на кілька тисяч більше, ніж у серпні. Сподіваюся, й надалі зарплата зростатиме та відповідатиме кількості набраних декларацій».

реформи люди репортаж медицина