Статті

Гра в кальмара: українська версія - лікарня. Чому деякі лікарні хороші, а деякі жахливі

Медична реформа почалася майже 10 років тому і різко пригальмувалася після обрання Зеленського. Ініціатори встигли змінити правила гри, але не встигли зробити систему рівною для всіх. Сьогодні від лікарні до лікарні - інші умови, інший підхід і часто інший результат лікування. Ми розібралися, чому для багатьох пацієнтів медицина досі більше схожа на лотерею. Покласти в лікарню старенького родича це та проблема, з якою стикається багато людей. Ми описали перешкоди на цьому шляху.

Також ми поспілкуватися з медиками, архітекторами медичної реформи та представниками громадськості, що захищають інтереси пацієнтів.

Населення України старіє, до цього додається війна й відповідно стаціонарні лікарні переповнені.

Зміни

Медична реформа, яку започаткувала команда Уляни Супрун (міністр охорони здоров'я з 2016 по 2019 роки), стартувала у 2017 році - спочатку на рівні дільничних лікарів (зараз це сімейні або бюрократичною мовою "первинна ланка"), а з 2020-го - у лікарнях. Її ключовий принцип - “гроші йдуть за пацієнтом”. Замість утримання закладів держава через Національну службу здоров'я України (НСЗУ) оплачує конкретні медичні послуги.

Міністрами охорони здоров'я на початках Зеленського стали противники медреформи

Важливий момент. Зеленський зневажливо висловлювався про роботу Супрун, відповідно після його обрання, хоча медреформу ніхто офіційно не скасовував і вона тривала, але ключові люди, котрі ініціювали і рухали зміни втратили посади. Міністрами охорони здоров'я на початках Зеленського стали ідейні противники цих змін.

Три міністра після Супрун, які були ідейними противниками медреформи

Зоряна Скалецька (серпень 2019 — березень 2020)

Запам'яталася вона внутрішнім конфліктом у міністерстві: частина команди, віддана продовженню медичної реформи, публічно звинуватила міністерку та її заступника Михайла Загрійчука у спробах «зачистки» колективу та фактичному згортанні курсу, започаткованого Уляною Супрун. Реформаторів обурювали призупинення ключових напрямків роботи й непрозорість кадрових рішень — зокрема призначення радників.

Олександра Чумака, якого активісти відкрито пов'язували з фармацевтичним лобі.

Ольгу Голубовську: яку звинувачували у просуванні конкретних лікарських препаратів (вона ці звинувачення відкидала).

Дмитра Раімова: політтехнолога, чия присутність у МОЗ викликала питання щодо професійності комунікацій.

Опоненти часто стверджували, що Скалецька не була самостійною фігурою, а діяла під впливом Михайла Радуцького (голови профільного комітету ВРУ, та власника медичного бізнесу). Її звинувачували у виконанні його вказівок щодо кадрової політики в міністерстві.

Пішла у відставку на початку епідемії коронавірусу того, як Нових Санжарах виник бунт проти перебування на карантині у місцевому санаторії українців евакуйованих з Китаю.

Ілля Ємець (4–30 березня 2020)

Цей цінний призначенець Зеленського справжній міцний господарник і пройшов гарт в уряді Азарова. Протримався на посаді 26 днів, але встиг намути різних справ після яких його звинувачували у корупції.

Найбільший резонанс викликало його намагання в розпал пандемії, коли терміново потрібно закуповувати багато і всього, Ємець вимагав призначити «свою людину» на посаду заступника директора держпідприємства “Медичні закупівлі України”.

Критики звинувачували його у лобіюванні інтересів приватних клінік та зацікавленості у розподілі державних коштів на користь конкретних медичних центрів (зокрема Центру дитячої кардіології, який він очолював)

Також встиг заявити, що лікувати потрібно лише тих, хто «може принести користь державі», а витрачати ресурси на людей старше 65 років — неефективно. Його звинуватили в ейджизмі та негуманності.

Максим Степанов (березень 2020 — травень 2021)

Його відправили у відставку на тлі провальної кампанії вакцинації від COVID-19 — прем'єр Шмигаль вказував на незадовільні темпи вакцинації, постійні перенесення поставок і слабкий менеджмент. Також був скандал із закупівлею захисних костюмів для медиків — вони надійшли із значним запізненням і за завищеними цінами. Після відставки справи стали серйознішими: НАБУ повідомило про підозру у розкраданні понад 450 млн грн на держпідприємстві «Поліграфічний комбінат», а сам Степанов з 2023 року перебуває за кордоном.

Але поки міністри змінювалися (дивіться вище спойлер) чиновники середньої ланки рухали розпочату реформу. В результаті лікарні отримали фінансову автономію і самі розподіляють кошти - на зарплати, обладнання, ліки. Фінансування працює через пакети НСЗУ - визначені послуги з вимогами і тарифами, за які заклад отримує оплату. Водночас позбавлена уваги міністра і політичної волі вдосконалювати зміни ситема сьогодні має як структурні, так і точкові проблеми.

Тут час почати історію нашого пацієнта.

Василю Петровичу за 80, йому стало зле через проблеми зі шлунком, і рідні викликали “швидку допомогу”. Лікар “швидкої”, оглянувши хворого, заявив, що є підозра на гостре отруєння та потрібна госпіталізація. Родичі звісно нагадали, що у Василя Петровича ще проблеми зі серцем, тому можливо було б непогано відвезти його в лікарню, де він міг би отримувати паралельно підтримку і з цього питання.

Але лікар “швидкої” дуже дохідливо пояснив, що будуть везти у ту лікарню, яка поруч, в їхньому районі і саме зі скаргами на шлунок.

Нагадаємо, ідея створити з частини лікарень госпітальні округи, а з частини - реабілітаційні центри, іншими словами концентрувати ресурси у сильніших закладах і перепрофільовувати слабші, так і не реалізована повноцінно. Частково, через небажання місцевої влади скорочувати “свої” лікарні, або й суто логістичні проблеми. Натомість часто далі існує розподіл потоків хворих по районах і по завантаженості. Коли якась лікарня переповнена - потоки перерозподіляють.

Василь Петрович захворів на вихідні, але у приймальному відділені купа людей. За словами самих медиків, тут практично завжди так. Під’їжджали “швидкі” одна за одною, і наче на конвеєрі з їх нутрощів витягували чергового хворого.

У відділенні, як на рентгені видно і основний контингент “мешканців” стандартної української лікарні - переважно люди 65 плюс, з вкрапленнями більш молодших “сердечників” та алкозалежених і звісно військові. Василя Петровича досить оперативно поклали у реанімацію.

Родичам Василя Петровича є з чим порівнювати. 25 років тому, тобто до реформи Супрун, у цю ж лікарню потрапила близька їм людина, діагноз інсульт поставили лише за кілька днів. До того і після людині просто крапали магній. Ні про яку комп'ютерну томографію (КТ), термінові аналізи тоді не йшлося.

Тепер у цьому плані відбулися суттєві зміни. Василю Петровичу дуже оперативно зробили усі аналізи, і доставили в палату, де на нього чекав молодий лікар і медсестри.

Як зараз працює медична система пояснює лікарка-кардіолог, завідувачка відділення кардіології Київської міської клінічної лікарні № 3 Тетяна Михайлевська:

- У нашій лікарні приблизно 95% необхідного пацієнти отримують. Раніше люди приносили в лікарню з кульком ліків. Тепер, грубо кажучи, приходиш із чашкою і ложкою.

Є дорогі речі, які покриває НСЗУ, наприклад, коронарографія, стентування - пацієнт за це нічого не платить. Це великий плюс, бо ми змогли охопити пацієнтів у яких не було коштів на таке лікування.

Продовжує розповідати заступник міністра охорони здоров’я в 2016-2019 роках, брав участь у розробці реформи фінансування системи охорони здоров’я та відповідав за її впровадження Павло Ковтонюк:

-Частина реформи, яка у нас відбулася з 2017 по 2021 рік, полягала в тому, що ми перейшли від утримання системи до оплати послуг.

Держава через Національну службу здоров’я замовляє послуги для громадян у лікарні. Лікарня — це надавач послуг. НСЗУ укладає договір і повинно описати, що саме купує. Пакет — це і є опис послуги, яку держава купує. У пакеті виписуються вимоги: яке обладнання має бути, які спеціалісти, які умови повинні бути виконані. І встановлюється ціна.

Правда, під час перебування Василя Петровича у лікарні кошти все ж доводилося платити. Час від часу родичам передавали листочок з назвами ліків та витратних матеріалів, які треба придбати в аптеці. Рідні з розумінням поставилися до подібної практики, враховуючи і традицію і те скільки загалом ресурсу лікарня та держава витрачали прямо на їхніх очах на хворих.

Так, сусідом Василя Петровича по палаті в реанімації виявився чоловік середніх років, який випив якогось розчинника в надії, що це спирт. Як наслідок, спалив собі всі нутрощі. Чоловік не мав грошей і родичів, лежав під киснем, на знеболючих крапельницях та ще купою підтримуючих препаратів. За усе це дороговартісне лікування вже не такого молодого телепня платила лікарня та державний бюджет.

Розповідає Павло Ковтонюк:

- Людина лягає в лікарню. Зараз майже ніколи вона не платить лікарю в кишеню. Але дуже часто доводиться купувати ліки. Бо тарифу НСЗУ не вистачає, щоб покрити і зарплату, і витрати лікарні, і ліки. І коли лікарні бракує коштів, вона часто перекладає саме витрати на ліки на пацієнта.

Рулетка

Ви можете попасти в хорошу лікарню. А можете в погану

У тій же реанімації з’ясувалося, що не всюди живуть “по новому”. Ще один пацієнт, який лежав на сусідньому від Василя Петровича ліжку, спочатку опинився в іншій київський лікарні.

Коли у нього виникла підозра на інсульт, родичам запропонували самим відвезти його на КТ, бо в лікарні не виявилось діючого, за кількох зупинок метро звідти. А коли треба було покликати на консультацію лікаря з іншого відділення, то тим же родичам разом з медсестрою треба йти і кликати лікаря.

Павло Ковтонюк:

-Нова система дала можливість заробляти більше - якщо працювати краще і якщо пацієнти обирають цю лікарню. Але не всі користуються цією можливістю. Наша медицина десятиліттями працювала в системі, де стимулів не було. І ця інерція досі дуже сильна. Тому частина лікарень змінюється, а частина продовжує працювати як раніше.

Багато хто нічого не робить. Але багато хто робить. Це теж питання часу, якогось дорослішання, дозрівання, якогось нового покоління керівників, які потрошку з'являються.

Проблема догляду

Стан Василя Петровича почав покращуватися, але тут здало серце. Хворий не потребував оперативного втручання тут і зараз, але йому конче був необхідний нормальний медичний догляд.

НСЗУ оплачує лікування “під пакет”. Якщо пацієнт має супутні проблеми, не пов’язані з основним діагнозом, то лікарня не може робити «все й одразу» безмежно.

Але виявилася ще одна проблема. У кардіології всі місця зайняті. Молодий лікар водив родичів Петровича поверхами і показував шеренги з ліжками з хворими, які стояли прямо в коридорах.

У кардіології всі місця зайняті

Сьогодні система й далі складається з лікарень із дуже різним рівнем якості лікування та ефективності. З відвідин українських лікарень створюється стійке враження, що ганятися за хворими точно не треба. Цей ринок, як кажуть економісти, формують продавці, тому конкуренції немає.

ганятися за хворими лікарням не треба. Цей ринок формують продавці, конкуренції немає

Старіюче населення створює стійкий потік хворих до лікарень. І це, своєю чергою, знімає частину стимулів конкурувати за пацієнта через якість - коли попит гарантований, різниця між сильними і слабшими закладами менше впливає на їхню завантаженість, ніж могла б у більш збалансованій системі. Регулювати такі моменти і повинно Мінздоров'я, але все йде самоплином.

Та й з персоналом були проблеми. Загалом, лікарі завжди зашарпані. Їх завжди оточували інші працівники, хворі і родичі хворих, і нормально переговорити з приводу стану хворого завжди важко.

Так само і з медсестрами. Вони завжди зайняті, їм завжди не до вас, якщо ви пацієнт. Кількість хворих явно перевищувала їх можливості. А також явно не відповідала тій зарплаті, яку вони отримували за свою важку роботу.

Родичі Василя Петровича навіть вирішили доплачувати медсестрам, але в якийсь момент зрозуміли, що скільки їм не плати, вони просто фізично не зможуть задовольнити повний набір потреб старої людини. Вони постійно вирішували екстренні проблеми. Ось дідусь витягнув катетер з руки і все забризкав кров’ю, медсестрам треба терміново бігти до нього і міняти постіль, хтось постійно хоче пити, комусь треба поміняти памперси.

Здається, реформа краще працює там, де послугу легко порахувати, протарифікувати й показати в статистиці. Натомість усе, що тримає пацієнта “між” формальними медичними епізодами - догляд, внутрішня координація, нормальна реабілітація, достатня кількість молодшого персоналу, людські умови перебування - виявляється менш захищеним.

Тетяна Михайлевська:

- Медсестер дефіцит завжди був і буде - зарплата низька. Робота у них жахлива, важка. Всі медсестри, як правило, іногородні. У нас з Києва лише дві медсестри. В основному всі їздять з-за міста, з сел, здалеку. Дорога зараз дуже дорога.

На 60 ліжок дві медсестри на добовому чергуванні і три санітарки.

Коли ходячі всі пацієнти, то це нормально. А якби в мене піввіділення було лежачих в памперсі, то це звісно була б катастрофа. От в неврології там багато лежачих.

-І як вони виходять з цієї ситуації?

-Родичі з хворими сидять, або самі наймають доглядальниць. У відділення, де інсультники лежать, звісно, треба збільшувати штат за санітарів, доглядальниць і реабілітологів різного класу. Тому що там реабілітація починається з першого дня інсульта. У нас реабілітолог теж, до речі, мінімалку отримує. Як і психолог, який має дві вищі освіти - теж отримує мінімалку.

Тому, звісно, і санітаркам, і медсестрам треба збільшувати зарплату.

Що таке класна медсестра? Це 80% успіху лікування.

Це саме медсестри постійно залишаються з хворими. У мене такі медсестри є класні, які краще лікаря знають, що робити. Вони навіть не кличуть іноді чергового, самі все роблять. Вони навіть вміють серцево-легеневу реанімацію провести, якщо треба.

Павло Ковтонюк: - Якщо дивитися з позиції держави, то тут завжди є вибір.

Або ми кажемо, що директор лікарні краще знає свою лікарню і своїх працівників, і сам вирішує, як розподіляти гроші. Або - вони нічого не розуміють, і держава буде вирішувати, кому і скільки платити.

Реформа якраз і полягала в тому, щоб вирішував не чиновник з Києва, а директор лікарні.

Робота НСЗУ - платити адекватні тарифи за послуги. А як саме лікарня витрачає ці гроші, як вона формує зарплати - це відповідальність керівництва лікарні.

Ну і наскільки мені відомо, інсультний пакет оплачується доволі непогано. Ціна там хороша. Тому якщо в якомусь закладі є проблема з санітарками, то це проблема того, як лікарня ставиться до цих людей.

Питання зарплати

- Медики скаржаться на зарплати. Чи пов’язано це з тарифами пакетів?

Павло Ковтонюк: - Є три причини. Перша - у НСЗУ грошей рівно стільки, скільки є в бюджеті.

Друга - після реформи держава більше не встановлює зарплати медиків. Вона визначається шляхом переговорів працедавця і працівника, лікарні і лікаря. Лікарні звісно мають свої обмеження. Але тут ми бачимо дуже різну картину. Є лікарні, які дуже вдало вибудовують свою зарплатну політику - через систему заохочень, бонусів. А інші просто усім ставлять однакову зарплату, і байдуже - геній ти чи нездара.

Третя - уряд встановив мінімальні зарплати для лікарів і медсестер.

На мою думку, це не дуже допомагає, м’яко кажучи. Тому що це не дає керівнику лікарні проводити гнучку політику оплати праці. У нього і так обмежений бюджет.

-Але навіть оцих 13,5 тисяч встановлених урядом для медсестер - це не така зарплата, на яку можна набрати багато людей…

Павло Ковтонюк: Звісно, я не кажу, що це прекрасно. Але якщо ми подивимося на динаміку зарплат медсестер і лікарів, то вони все таки зросли. І на сьогодні зарплата лікаря впевнено тримається на рівні середніх зарплат в країні, чого не було ніколи в історії нашої медицини. Наша медична система може розвиватися тільки з тією швидкістю, з якою розвивається наше суспільство. Не може бути так, що медицина працює на рівні Швеції, а вся країна живе на рівні України.

Логічне рішення

Як варіант родичі вирішили спробували покласти Василя Петровича у спеціалізовану серцево-судинну лікарню. Але і тут їх очікувало розчарування. Лікарі там уважно їх вислуховували, але коли доходило до питання, що операцію прямо зараз і тут робити вони не планують, а мова йде саме про догляд і відновлення у спеціалізованому закладі одразу втрачали інтерес. “Давайте, він трохи оклимає, а тоді поговримо…”, “Прийдіть до нас через місяць…” - десь так звучали фрази.

Логіка тут була абсолютно зрозуміла - операція - це завжди велике фінансування як мінімум зі сторони держави, це великі кошти. Їх швидко можна заробити і йти далі. Догляд - це зовсім інший порядок цифр, плюс довго і марудно.

операція - це хороші гроші, як мінімум зі сторони держави. Догляд - це зовсім інші суми

Ще одна теоретична опція для хворих - платні палати підвищеного комфорту. Але рідні так і не змогли влаштувати Василя Петровича у таку. У лікарні, де він лежав хворий, їх просто не було. І це не дивно, бо як було видно навіть візуально, не вистачало місць навіть для звичайних хворих. А лікарня, де ці покращенні послуги все ж були, від них задалеко, і з нею теж треба окремо домовлятися.

Так само проблемно покласти його і в приватну лікарню - пролежати він міг довгий час, і фінансово тягнути це важко, тим більше приватної страховки він не мав. Зрештою, родичі прийняли рішення забрати Василя Степановича додому - скинутися на доглядальницю і медсестру, яка б приходила час від часу, і ставила йому необхідні крапельниці. Плюс, як то кажуть, вдома і стіни допомагають.

І ще одне питання лишається трохи осторонь зазвичай при обговоренні медичної реформи. Це питання оцінки якості надаваних послуг. Про це спілкуємося з Іриною Рачинською, радницею з розвитку спільнот та партнерств БФ «Пацієнти України»

- Хто в Україні займається оцінкою якості тих послуг, які надають лікарні? Як узагалі ця оцінка відбувається?

- Офіційно відповідає за якість медичного обслуговування Міністерство охорони здоров’я. Воно затверджує клінічні протоколи, стандарти лікування, проводить акредитацію лікарень, визначає вимоги до медзакладів і, по суті, мало б контролювати дотримання стандартів.

Але на практиці МОЗ - це інституція з дуже широкими функціями. І контролювати якість лікування в кожному випадку для нього надзвичайно складно.

Щодо Національної служби здоров’я України, то вони перш за все перевіряють спроможність медзакладу надавати ту чи іншу послугу. Але оцінка саме якості лікування не входить до компетенції НСЗУ.

- Як зараз розглядаються конфліктні випадки?

- Усередині лікарень є лікарсько-консультативні комісії (ЛКК). Вони можуть аналізувати випадки, перевіряти правильність лікування, давати рекомендації. Але вони не є дисциплінарним органом. Вони не карають.

Формально скарги можуть подаватися до МОЗ, але вони часто не доходять до конкретного рішення і спускаються до департаментів охорони здоров’я. А департаменти часто не мають достатніх повноважень, щоб реально впливати на ситуацію.

У підсумку багато скарг залишаються на рівні внутрішніх комісій у лікарнях. Якщо говорити про фінальну інстанцію щодо якості лікування - то це суд. Але в суд доходить небагато справ. В суді складно довести провину лікаря через відсутність чітких стандартів доказування.

І навіть якщо рішення на користь пацієнта, це часто адміністративна відповідальність - штраф для лікарні. Для лікаря це не створює серйозних наслідків.

Проблема в тому, що лікар не несе персональної відповідальності. Ліцензію має медзаклад, і саме він відповідає юридично. А лікаря можуть звільнити - і він піде працювати в іншу лікарню. Бували ситуації, коли лікаря звільняли, а через кілька місяців брали назад. Тому система, по суті, не працює. І багато пацієнтських кейсів залишаються без реального розгляду.

Це європейська модель, коли лікар має особисту ліцензію і несе персональну відповідальність за свої дії. Є ризик втратити право на професію — і це змінює поведінку.

В Україні такий законопроєкт розроблявся, але так і не був прийнятий. Частина лікарської спільноти виступила проти, бо це руйнує звичну систему. Хоча насправді це не тільки про контроль, а й про захист лікаря, його репутацію і професійність, ліцензія дає можливість працювати в різних медзакладах, мати свою практику особисту. І це робить більш прозорішим весь процес видання послуг.

- Чи можна оцінювати якість за показниками — смертність, повторні госпіталізації?

- Так, такі показники існують. Наприклад, 30-денна смертність після інфаркту чи інсульту, тяжкі ускладнення, тривалість лікування повторні госпіталізації, тривалість лікування, безпека лікування. Ці дані є у НСЗУ. Вони їх збирають і аналізують.

Але системно використовувати їх для оцінки якості в Україні почали лише нещодавно. Це ще на етапі формування.

- Наскільки в Україні розвинена культура аналізу медичних помилок?

- Це велика проблема. У нас пострадянська культура стигматизації, невизнання помилок. Якщо ти визнав помилки - тебе починають клеймити. У європейських системах, навпаки, помилки намагаються відкрито фіксувати і аналізувати, щоб їх було менше. В Україні їх фактично не фіксують. Пацієнти також рідко скаржаться, бо не вірять у результат. І це замкнене коло.

аналітика лікарні медицина моз нсзу суспільство