Статті

Гра в кальмара: українська версія — лікарня. Чому деякі лікарні хороші, а деякі жахливі

Медична реформа почалася майже 10 років тому і різко пригальмувалася після обрання Зеленського. Ініціатори встигли змінити правила гри, але не встигли зробити систему рівною для всіх. Сьогодні від лікарні до лікарні інші умови, інший підхід і часто інший результат лікування. Ми розібралися, чому для багатьох пацієнтів медицина досі більше схожа на лотерею. Покласти в лікарню старенького родича — проблема, з якою стикається багато людей. Ми описали перешкоди на цьому шляху.

Також ми поспілкувалися з медиками, архітекторами медичної реформи та представниками громадськості, які захищають інтереси пацієнтів.

Населення України старіє, до цього додається війна, відповідно стаціонарні лікарні переповнені.

Зміни

Медична реформа, яку започаткувала команда Уляни Супрун (міністр охорони здоров'я з 2016 по 2019 рік), стартувала у 2017-му — спочатку на рівні дільничних лікарів (зараз це сімейні, або, якщо говорити бюрократичною мовою, «первинна ланка»), а з 2020-го в лікарнях. Її ключовий принцип — «гроші йдуть за пацієнтом». Замість утримання закладів держава через Національну службу здоров’я України (НСЗУ) оплачує конкретні медичні послуги.

Міністрами охорони здоров’я на початку президентства Зеленського стали противники медреформи

Важливий момент: Зеленський зневажливо висловлювався про роботу Супрун, відповідно після його обрання, хоча медреформу ніхто офіційно не скасовував і вона тривала, ключові люди, які ініціювали і рухали зміни, втратили посади. Міністрами охорони здоров’я на початку президентства Зеленського стали ідейні противники цих змін.

Три міністри після Уляни Супрун, які були ідейними противниками медреформи

Зоряна Скалецька (серпень 2019-го — березень 2020-го)

Запам’яталася внутрішнім конфліктом у міністерстві: частина команди, яка була віддана продовженню медичної реформи, публічно звинуватила Скалецьку та її заступника Михайла Загрійчука в спробах зачистки колективу та фактичному згортанні курсу, започаткованого Уляною Супрун. Реформаторів обурювали призупинення ключових напрямів роботи й непрозорість кадрових рішень, зокрема призначення радників:

Олександра Чумака, якого активісти відкрито пов’язували з фармацевтичним лобі;

Ольгу Голубовську, яку звинувачували в просуванні конкретних лікарських препаратів (вона ці звинувачення відкидала);

Дмитра Раімова, політтехнолога, чия присутність у МОЗ викликала сумніви в професійності комунікацій.

Опоненти стверджували, що Скалецька була не самостійною фігурою, а діяла під впливом Михайла Радуцького (голови профільного комітету ВРУ і власника медичного бізнесу). Її звинувачували у виконанні його вказівок щодо кадрової політики в міністерстві.

Пішла у відставку на початку епідемії коронавірусу, після того як у Нових Санжарах спалахнув бунт проти перебування на карантині в місцевому санаторії українців, евакуйованих із Китаю.

Ілля Ємець (4–30 березня 2020 року)

Цей цінний призначенець Зеленського — справжній міцний господарник, що пройшов гарт в уряді Азарова. Протримався на посаді 26 днів, але встиг намутити різних справ, після яких його звинувачували в корупції.

Найбільший резонанс викликало його намагання в розпал пандемії, коли терміново треба було закуповувати всього і багато, призначити «свою людину» на посаду заступника директора держпідприємства «Медичні закупівлі України».

Критики звинувачували його в лобіюванні інтересів приватних клінік і зацікавленості в розподілі державних коштів на користь конкретних медичних центрів (зокрема, Центру дитячої кардіології, який він очолював).

Також Ємець устиг заявити, що лікувати потрібно лише тих, хто «може принести користь державі», а витрачати ресурси на людей віком 65+ неефективно. Його звинуватили в ейджизмі та негуманності.

Максим Степанов (березень 2020-го — травень 2021-го)

Його відправили у відставку на тлі провальної кампанії вакцинації від COVID-19 — прем’єр Шмигаль вказував на незадовільні темпи вакцинації, постійні перенесення поставок і слабкий менеджмент. Також був скандал із закупівлею захисних костюмів для медиків — вони надійшли зі значним запізненням і за завищеними цінами. Після відставки Степанова справи стали серйознішими: НАБУ повідомило про підозру в розкраданні понад 450 млн грн на держпідприємстві «Поліграфічний комбінат», а сам Степанов із 2023 року перебуває за кордоном.

Але поки міністри змінювалися (дивіться спойлер вище), чиновники середньої ланки рухали розпочату реформу. У результаті лікарні отримали фінансову автономію і самі розподіляють кошти на зарплати, обладнання, ліки. Фінансування працює через пакети НСЗУ — визначені послуги з вимогами і тарифами, за які заклад отримує оплату. Водночас позбавлена уваги міністра і політичної волі вдосконалювати зміни система сьогодні має як структурні, так і точкові проблеми.

Тут час розповісти історію нашого пацієнта.

Василеві Петровичу за 80, йому стало зле через проблеми зі шлунком, і рідні викликали швидку допомогу. Лікар швидкої, оглянувши хворого, сказав, що є підозра на гостре отруєння і що потрібна госпіталізація. Родичі, звісно, нагадали, що у Василя Петровича ще проблеми із серцем, тому було б непогано відвезти його в лікарню, де він паралельно отримував би допомогу ще й із цим.

Але лікар швидкої дуже дохідливо пояснив, що везтимуть вони Василя Петровича в ту лікарню, яка поруч, у їхньому районі, і саме зі скаргами на шлунок.

Нагадаємо, ідея створити з частини лікарень госпітальні округи, а з частини реабілітаційні центри, інакше кажучи, концентрувати ресурси в сильніших закладах і перепрофільовувати слабші, повноцінно так і не реалізована. Частково через небажання місцевої влади скорочувати «свої» лікарні або й суто через логістичні проблеми. Натомість і далі існує розподіл потоків хворих за районами і завантаженістю. Коли якась лікарня переповнена, потоки перерозподіляють.

Василь Петрович захворів у вихідні, але в приймальному відділені купа людей. За словами самих медиків, тут майже завжди так. Одна за одною під’їжджали швидкі, і наче на конвеєрі з їхніх нутрощів витягували чергового хворого.

У відділенні, як на рентгені, видно й основний контингент «мешканців» стандартної української лікарні — це переважно люди 65+ із вкрапленнями молодших сердечників та алкозалежних і, звісно, військові. Василя Петровича досить оперативно поклали в реанімацію.

Родичам Василя Петровича є з чим порівнювати. 25 років тому, тобто до реформи Супрун, у цю саму лікарню потрапила близька їм людина. Діагноз інсульт поставили лише за кілька днів. До того і після людині просто крапали магній. Ні про яку комп’ютерну томографію (КТ) і термінові аналізи тоді не йшлося.

Тепер у цьому плані сталися суттєві зміни. Василеві Петровичу дуже оперативно зробили всі аналізи й поклали його в палату, де на нього чекали молодий лікар і медсестри.

Як зараз працює медична система, пояснює Тетяна Михайлевська, лікарка-кардіолог, завідувачка відділення кардіології Київської міської клінічної лікарні № 3:

— У нашій лікарні пацієнти отримують приблизно 95% необхідного. Раніше люди приходили в лікарню з кульком ліків. Тепер, грубо кажучи, приходять із чашкою і ложкою.

Є дорогі речі, які покриває НСЗУ. Наприклад, коронарографія, стентування — пацієнт за це нічого не платить. Це великий плюс, бо ми змогли охопити пацієнтів, у яких не було коштів на таке лікування.

Далі розповідає Павло Ковтонюк, заступник міністра охорони здоров’я у 2016–2019 роках, який брав участь у розробці реформи фінансування системи охорони здоров’я та відповідав за її впровадження:

— Частина реформи, яка в нас відбувалася з 2017 по 2021 рік, полягала в тому, що ми перейшли від утримання системи до оплати послуг.

Держава через Національну службу здоров’я замовляє послуги для громадян у лікарні. Лікарня — це надавач послуг. НСЗУ укладає договір і описує, що саме купує. Пакет — це і є опис послуги, яку держава купує. У пакеті прописуються вимоги: яке обладнання має бути, які спеціалісти, які умови мають бути виконані. І встановлюється ціна.

Щоправда, під час перебування Василя Петровича в лікарні гроші все ж таки доводилося платити. Час від часу родичам передавали аркуш із назвами ліків та витратних матеріалів, які треба придбати в аптеці. Рідні з розумінням поставилися до такої практики, враховуючи і традицію, і те, скільки загалом ресурсу лікарня й держава витрачали просто на їхніх очах на хворих.

Сусідом Василя Петровича по палаті в реанімації виявився чоловік середніх років, який випив якийсь розчинник, думаючи, що то спирт. Як наслідок — спалив собі всі нутрощі. Чоловік не мав грошей і родичів, лежав під киснем, на знеболювальних крапельницях і ще з купою підтримувальних препаратів. За все це дороге лікування вже не такого молодого телепня платила лікарня і державний бюджет.

Розповідає Павло Ковтонюк:

— Людина лягає в лікарню. Зараз вона майже ніколи не платить лікарю в кишеню. Але дуже часто доводиться купувати ліки. Бо тарифу НСЗУ не вистачає, щоб покрити і зарплату, і витрати лікарні, і ліки. І коли лікарні бракує коштів, вона часто перекладає витрати на ліки на пацієнта.

Рулетка

Ви можете потрапити в хорошу лікарню. А можете в погану

У тій самій реанімації з’ясувалося, що не всюди живуть «по-новому». Ще один пацієнт, який лежав на сусідньому від Василя Петровича ліжку, спочатку опинився в іншій київський лікарні.

Коли в нього виникла підозра на інсульт, родичам запропонували самим відвезти його на КТ за кілька зупинок метро звідти, бо в лікарні не виявилося робочого апарата. А коли треба було покликати на консультацію лікаря з іншого відділення, то ті самі родичі разом із медсестрою мали йти і кликати самі.

Павло Ковтонюк:

— Нова система дала можливість заробляти більше, якщо працювати краще і якщо пацієнти обирають цю лікарню. Але не всі користуються цією можливістю. Наша медицина десятиліттями працювала в системі, де стимулів не було. І ця інерція досі дуже сильна. Тому частина лікарень змінюється, а частина і далі працює так, як раніше.

Багато хто нічого не робить. Але багато хто робить. Це також питання часу, якогось дорослішання, дозрівання, якогось нового покоління керівників, які потроху з’являються.

Проблема догляду

Стан Василя Петровича став покращуватися, але тут здало серце. Хворий не потребував оперативного втручання тут і зараз, але йому конче потрібен був нормальний медичний догляд.

НСЗУ оплачує лікування «під пакет». Якщо пацієнт має супутні проблеми, не пов’язані з основним діагнозом, лікарня не може робити все й одразу безмежно.

І тут виявилася ще одна проблема. У кардіології всі місця зайняті. Молодий лікар водив родичів Петровича поверхами і показував шеренги з ліжок із хворими, які стояли прямо в коридорах.

У кардіології всі місця зайняті

Сьогодні система все ще складається з лікарень із дуже різним рівнем ефективності та якості лікування. Після відвідин українських лікарень створюється стійке враження, що ганятися за хворими точно не треба. Цей ринок, як кажуть економісти, формують продавці, тому конкуренції немає.

Ганятися за хворими лікарням не треба. Цей ринок формують продавці, конкуренції немає

Старіюче населення створює стійкий потік хворих. І це, своєю чергою, знімає частину стимулів конкурувати за пацієнта через якість: коли попит гарантований, різниця між сильними і слабшими закладами менше впливає на їхню завантаженість, ніж могла б впливати за збалансованішої системи. Регулювати такі моменти і повинно Мінздоров’я, але все йде самоплином.

Та й із персоналом були проблеми. Загалом лікарі завжди зашарпані. Їх завжди оточували інші працівники, хворі й родичі хворих, і нормально переговорити про стан хворого завжди важко.

Так само і з медсестрами. Вони завжди зайняті. Якщо ви пацієнт, їм завжди не до вас. Кількість хворих явно перевищувала їхні можливості. А також явно не відповідала зарплаті, яку вони отримували за свою важку роботу.

Родичі Василя Петровича навіть вирішили доплачувати медсестрам, але в якийсь момент зрозуміли: скільки їм не плати, вони просто фізично не зможуть задовольнити повний набір потреб старої людини. Вони постійно вирішували екстрені проблеми. Ось дідусь витягнув катетер із руки і все забризкав кров’ю, медсестрам треба терміново бігти до нього і міняти постільну білизну. Хтось постійно хоче пити. Комусь треба поміняти памперси.

Здається, реформа краще працює там, де послугу легко порахувати, протарифікувати й показати в статистиці. Натомість усе, що тримає пацієнта між формальними медичними епізодами (догляд, внутрішня координація, нормальна реабілітація, достатня кількість молодшого персоналу, людські умови перебування), виявляється менш захищеним.

Тетяна Михайлевська:

— Дефіцит медсестер завжди був і буде, бо зарплата низька. Робота в них жахлива, важка. Усі медсестри, як правило, іногородні. У нас із Києва лише дві медсестри. Усі їздять переважно з-за міста, із сіл, здалеку. Дорога зараз дуже дорога.

На 60 ліжок дві медсестри на добовому чергуванні й три санітарки.

Коли ходячі всі пацієнти, це нормально. А якби в мене пів відділення було лежачих у памперсах, то це, звісно, була б катастрофа. От у неврології багато лежачих.

— І як вони виходять із цієї ситуації?

— Родичі з хворими сидять або самі наймають доглядальниць. У відділенні, де інсультники лежать, звісно, треба збільшувати штат санітарів, доглядальниць і реабілітологів різного класу. Тому що там реабілітація починається з першого дня інсульту. У нас реабілітолог також, до речі, мінімалку отримує. Як і психолог, який має дві вищі освіти.

Тому, звісно, і санітаркам, і медсестрам треба збільшувати зарплату.

Що таке класна медсестра? Це 80% успіху лікування.

Це саме медсестри постійно залишаються з хворими. У мене такі медсестри є класні, які краще за лікаря знають, що робити. Вони навіть не кличуть іноді чергового, самі все роблять. Вміють навіть серцево-легеневу реанімацію провести, якщо треба.

Павло Ковтонюк:

— Якщо дивитися з позиції держави, то тут завжди є вибір.

Або ми кажемо, що директор лікарні краще знає свою лікарню й своїх працівників і сам вирішує, як розподіляти гроші. Або вони нічого не розуміють, і держава вирішуватиме, кому й скільки платити.

Реформа якраз і полягала в тому, щоб вирішував не чиновник із Києва, а директор лікарні.

Робота НСЗУ — платити адекватні тарифи за послуги. А як саме лікарня витрачає ці гроші, як вона формує зарплати — це відповідальність її керівництва.

Ну й, наскільки мені відомо, інсультний пакет оплачується доволі непогано. Ціна там хороша. Тому якщо в якомусь закладі є проблема із санітарками, то це питання ставлення лікарні до цих людей.

Питання зарплати

— Медики скаржаться на зарплати. Чи пов’язано це з тарифами за послуги?

Павло Ковтонюк:

— Є три причини. Перша — у НСЗУ грошей рівно стільки, скільки є в бюджеті.

Друга — після реформи держава більше не встановлює зарплати медиків. Зарплата визначається через переговори працедавця і працівника, лікарні і лікаря. Лікарні, звісно, мають свої обмеження. Але тут ми бачимо дуже різну картину. Є лікарні, які дуже вдало вибудовують свою зарплатну політику через систему заохочень, бонусів. А інші просто всім ставлять однакову зарплату, і байдуже, геній ти чи нездара.

Третя причина — уряд встановив мінімальні зарплати для лікарів і медсестер.

На мою думку, це не дуже допомагає, м’яко кажучи. Тому що не дає керівникові лікарні запровадити гнучку політику оплати праці. У нього й так обмежений бюджет.

— Але навіть оті 13,5 тисячі, встановлені урядом для медсестер, — це не така зарплата, на яку можна набрати багато людей…

— Звісно, я не кажу, що це прекрасно. Але якщо ми подивимося на динаміку зарплат медсестер і лікарів, то вони все ж таки зросли. І на сьогодні зарплата лікаря впевнено тримається на рівні середніх зарплат у країні, чого не було ніколи в історії нашої медицини. Наша медична система може розвиватися тільки з тією швидкістю, з якою розвивається наше суспільство. Не може бути так, що медицина працює на рівні Швеції, а вся країна живе на рівні України.

Логічне рішення

Як варіант родичі вирішили спробували покласти Василя Петровича в спеціалізовану серцево-судинну лікарню. Але й тут їх очікувало розчарування. Лікарі там уважно їх вислухали, але коли дійшло до питання, що робити операцію прямо тут і зараз вони не планують, а йдеться саме про догляд і відновлення в спеціалізованому закладі, одразу втратили інтерес. «Давайте він трохи оклигає, а тоді поговоримо…», «Прийдіть до нас через місяць…» — приблизно так звучали відповіді.

Логіка тут була абсолютно зрозуміла: операція — це завжди велике фінансування, як мінімум з боку держави. Це великі гроші. Їх швидко можна заробити і йти далі. Догляд — це зовсім інші суми, плюс довго і марудно.

Операція — це великі гроші, як мінімум з боку держави. Догляд — це зовсім інші суми

Ще одна теоретична опція для хворих — платні палати підвищеного комфорту. Але рідні Василя Петровича так і не змогли влаштувати його в таку палату. У лікарні, де він лежав, їх просто не було. І це не дивно, бо, як видно було навіть візуально, не вистачало місць навіть для звичайних хворих. А лікарня, де ці покращені послуги все ж таки були, від них далеко, і з нею також треба окремо домовлятися.

Так само проблемно покласти Василя Петровича і в приватну лікарню. Пролежати він міг довго, і фінансово тягнути це важко, тим більше приватної страховки він не мав. Зрештою родичі вирішили забрати Василя Петровича додому й скинутися на доглядальницю і медсестру, яка приходила б час від часу й ставила б йому необхідні крапельниці. Плюс, як то кажуть, вдома і стіни допомагають.

І ще одне питання зазвичай лишається трохи осторонь під час обговорення медичної реформи. Це питання оцінки якості надаваних послуг. Про це спілкуємося з Іриною Рачинською, радницею з розвитку спільнот і партнерств БФ «Пацієнти України»

— Хто в Україні оцінює якість послуг, які надають лікарні? Як узагалі ця оцінка відбувається?

— Офіційно за якість медичного обслуговування відповідає Міністерство охорони здоров’я. Воно затверджує клінічні протоколи, стандарти лікування, проводить акредитацію лікарень, визначає вимоги до медзакладів і, по суті, мало б контролювати дотримання стандартів.

Але на практиці МОЗ — це інституція з дуже широкими функціями. І контролювати якість лікування в кожному випадку йому дуже складно.

Щодо Національної служби здоров’я України, то вона передусім перевіряє спроможність медзакладу надавати ту чи іншу послугу. Але оцінка саме якості лікування не належить до компетенції НСЗУ.

— Як зараз розглядаються конфліктні випадки?

— У лікарнях є лікарсько-консультативні комісії (ЛКК). Вони можуть аналізувати випадки, перевіряти правильність лікування, давати рекомендації. Але вони не є дисциплінарним органом. Вони не карають.

Формально скарги можуть подаватися до МОЗ, але вони часто не доходять до конкретного рішення і спускаються до департаментів охорони здоров’я. А департаменти часто не мають достатніх повноважень, щоб реально впливати на ситуацію.

У підсумку багато скарг залишається на рівні внутрішніх комісій у лікарнях. Якщо говорити про фінальну інстанцію щодо якості лікування, то це суд. Але до суду доходить небагато справ. У суді складно довести провину лікаря через відсутність чітких стандартів доказування.

І навіть якщо рішення на користь пацієнта, це часто адміністративна відповідальність — штраф для лікарні. Для лікаря це не створює серйозних наслідків.

Проблема в тому, що лікар не несе персональної відповідальності. Ліцензію має медзаклад, і саме він відповідає юридично. А лікаря можуть звільнити, і він піде працювати в іншу лікарню. Бували ситуації, коли лікаря звільняли, а через кілька місяців брали назад. Тому система, по суті, не працює. І багато пацієнтських кейсів залишається без реального розгляду.

Це європейська модель, коли лікар має особисту ліцензію і персонально відповідає за свої дії. Є ризик втратити право на професію, і це змінює поведінку.

В Україні такий законопроєкт розроблявся, але його так і не ухвалили. Частина лікарської спільноти виступила проти, бо це руйнує звичну систему. Хоча насправді це не тільки про контроль, а й про захист лікаря, його репутацію і професійність. Ліцензія дає змогу працювати в різних медзакладах, мати свою особисту практику. І це робить прозорішим увесь процес надання послуг.

— Чи можна оцінювати якість за показниками смертності, повторної госпіталізації?

— Так, такі показники є. Наприклад, 30-денна смертність після інфаркту чи інсульту, тяжкі ускладнення, повторні госпіталізації, тривалість лікування, безпека лікування. Ці дані є в НСЗУ. Вони їх збирають і аналізують.

Але системно використовувати ці дані для оцінки якості в Україні почали лише нещодавно. Це ще на етапі формування.

— Наскільки в Україні розвинена культура аналізу медичних помилок?

— Це велика проблема. У нас пострадянська культура стигматизації, невизнання помилок. Якщо ти визнав помилки, тебе починають таврувати. У європейських системах, навпаки, помилки намагаються відкрито фіксувати й аналізувати, щоб їх було менше. В Україні їх фактично не фіксують. Пацієнти також рідко скаржаться, бо не вірять у результат. І це замкнене коло.

аналітика лікарні медицина моз нсзу суспільство